案情简介

2025年8月，某建筑公司为包括陈某在内的854名员工投保了“务工人员小额意外伤害保险”，每人保额20万元，保障内容为意外身故及伤残给付。投保单特别约定：“被保险人在高处作业过程中因未系安全带发生人身伤害，保险人不承担给付责任。”高处作业定义为《高处作业分级》（GB/T3608-2008）规定的距坠落高度基准面2米或以上有可能坠落的高处作业。特别约定内容已加粗加黑，投保人在投保人签章及投保人声明书处加盖印章。 陈某系电焊工人，2025年9月3日，其在车间二楼铺承重板时，跨越预留空洞（宽约1.2米，后期安装电梯用）时失足坠落身亡，坠落高度约10米。事故发生时，陈某佩戴了安全带，但未进行挂扣。 事故发生后，陈某的法定继承人向保险公司申请理赔，保险公司以陈某未系安全带为由，依据特别约定拒赔。

法院审理

本案争议焦点为：案涉保险合同中特别约定的“高处作业过程中因未系安全带发生人身伤害，保险人不承担给付保险金责任”的条款是否有效，以及被告某保险公司是否应承担保险责任。 法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。” 本案中，投保单中特别约定部分字体已加粗、加黑，且投保人签署了投保声明书，明确表示保险人已对免除保险人责任的条款及特别约定内容进行了明确说明。投保声明书中载明：“本保险合同中免除或者减轻保险人责任的条款以及本保险合同中特别约定的内容、理赔程序、理赔文件要求向本人作了明确说明，本人充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。”因此，保险人已履行了提示说明义务，特别约定条款依法生效。 此外，关于“高处作业”的定义，根据《高处作业分级》（GB/T3608-2008）的规定，高处作业是指在坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高处进行的作业。本案中，陈某坠亡时位于二楼平台，距离一楼地面约10米，虽尚未到达当日实际施工作业区，但结合施工现场的具体情况及其工作任务（为二楼铺设承重板），到达二楼平台即应视为进入施工作业区，符合高处作业的定义。本案事故发生时陈某虽佩戴了安全带，但未进行挂扣，安全带未起到保护作用。现场工人的证言亦证实，陈某未走之前铺好的安全通道，而是在跨越预留空洞时脚踩空坠落。因此，陈某未正确使用安全带是导致事故发生的主要原因。 综上所述，案涉情形符合保险合同特别约定中“高处作业过程中因未系安全带发生人身伤害”的免责情形，被告某保险公司主张免除保险责任应予支持。 法院判决驳回原告的全部诉讼请求。原告提起上诉后，二审法院经审理认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，遂驳回上诉，维持原判。

法官说法

在保险合同纠纷案件中，格式条款、特别约定条款的区分及其法律适用问题常常成为争议焦点。实践中，保险合同多为格式合同，保险人预先拟定合同内容，投保人通常只能选择接受或不接受。然而，保险合同中还可能包含“特别约定”条款，这些条款往往由投保人与保险人协商一致后达成，具有个性化和补充性特征。然而，实践中，部分保险人有时会将免责条款以特别约定的形式呈现，试图规避提示说明义务，导致特别约定异化为免责条款，需要格外注意。 一、格式条款、特别约定条款的区分标准 格式条款是指保险人为了重复使用而预先拟定的、在订立合同时未与对方协商的条款。由于格式条款可能对投保人或被保险人的权利产生重大影响，法律对其效力认定设置了严格要求。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条至四百九十八条的规定，保险人作为格式条款的提供方，应当履行提示说明义务，否则格式条款可能被认定无效。同时，《中华人民共和国保险法》第十七条进一步规定，保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容进行明确说明。 特别约定是投保人与保险人经过平等协商后达成的个性化条款，通常不采用格式条款的形式。特别约定的内容可能涉及对保险合同基本条款的补充、修改或特定风险的特别约定。由于特别约定是双方协商一致的结果，其效力具有优先性。在保险合同中，特别约定条款通常被视为双方合意的体现，其效力优先于一般格式条款。然而，特别约定的合法性取决于投保人与保险人之间是否存在真实的磋商合意。 二、特别约定条款的异化 实践中，保险人有时会将本应属于免责条款的内容以特别约定的形式呈现，试图规避提示说明义务。这种做法可能导致特别约定异化为免责条款，损害投保人或被保险人的合法权益。审判实践中，人民法院审查的关键在于特别约定是否体现投保人与保险人的真实合意。如果特别约定条款是投保人与保险人经过充分协商后达成的，且投保人对条款内容充分理解并接受，则可以认定为特别约定。如果特别约定条款实质上是免责条款，但保险人未履行提示说明义务，则该条款可能被认定为无效。 在本案中，保险合同中的特别约定条款明确约定：“被保险人在高处作业过程中因未系安全带发生人身伤害，保险人不承担给付责任。”上述特别约定条款，实质上是免责条款，但是保险人已履行提示说明义务，因此该特别约定条款有效。当然，如果保险人未能举证证明特别约定条款是投保人与保险人经过协商一致的结果，或者特别约定条款但保险人未履行提示说明义务，则可能被法院认定为无效。

法条链接

《中华人民共和国保险法》第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>问题的解释(二)》第十一条　保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

来源：沂水法院