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张作风:要注意疫情中的公共卫生预防

[编辑:余梓林]
[作者:邓郁]
[来源:南方人物周刊]
2020-02-15 11:33:25

原标题:疫情中的公共卫生预防医学:抓住疯牛的鼻子

湖北所有潜在病人都能诊断出来,才能谈全国的“拐点”。从现场扑灭新发传染病的角度,首先应该考虑的是,“没有证据能证明不是人传人”,并采取“人传人”的防控措施来控制疫情暴发。应该把疾控中心从事业单位变成为行政单位,给予疾控中心(发布疫情等)相对独立的权力,保持人员不流失。

2月4日,武汉东西湖区径河街道社区隔离点,疾控部门工作人员在对隔离的疑似患者进行核酸检测  图 / 陈卓

全国一些省市新冠肺炎每日新增确诊和疑似数字逐渐下降,武汉和湖北的相关数据每日依然达到四位数的量级。“风暴眼”的严峻形势何以形成,如何缓解;在判断新冠病毒传染源和传播途径、诊断和收治疑似患者时,有哪些环节应当严格遵循流行病学的科学常识?这是美国加州大学洛杉矶分校公共卫生学院副院长、流行病学终身教授、世界卫生组织慢性疾病预防和控制顾问张作风近日最为关注的问题。

“从2月8日到9日,武汉已经进行了1059万人的全市普查,至少说明武汉的防控已经逐渐抓住重点,步入正轨。2月13日,湖北省将临床诊断病例数纳入确诊病例数进行公布也算是个改进了。”他同时也提醒,在任重道远的抗疫之战里,中国卫生防疫管理架构和公共卫生现状,需要引起足够的重视。“别忘了能抓住疯牛鼻子的那群人。”

世界卫生组织慢性疾病预防和控制顾问张作风教授

 /  受访者提供

“应同时收治有或无暴露史的疑似病人,是基本的流行病学概念”

人物周刊:截止到2月13日晚间的数据,全国确诊新冠肺炎感染人数5.99万,疑似1.3万余人,死亡1368人。这样的数据在你的预测之中吗?

张作风:很多人都在搞预测。讲实在的,全国的数字决定在湖北,湖北的数字决定在武汉。而在很长一段时间里,武汉的数字并不是真正的发病数字,它是按照每天的检测能力给出的数字。比如说每天能有1000个诊断盒,据此诊断出1000个人(是否感染),所以这里有个检测瓶颈卡在那里。

根据武汉市2月10日公布的消息,已经进行了社会普查1059万人,发现了1499例重症病人,这个工作令人振奋。根据《中华流行病学》杂志发表的最新数据,中华预防医学会新冠肺炎防控专家组对全国4021例病例做的统计分析,重症病人占25.5%。按这样来算,加上改变诊断标准的新增病人,和对漏查病人的估算,我预计是截止目前,武汉大概有五万的新冠肺炎病人。

人物周刊:从2月13日起,湖北省将临床诊断病例数纳入确诊病例数进行公布。当天湖北确诊数字一下就多了1.3万例,这样做的目的和作用是?为什么其他省份不用同样的方式统计和公布?

张作风:前段数字的不够准确,主要是诊断的承受力造成的瓶颈问题。这新增的1.3万例里,可能有相当一部分是新冠肺炎,但也有可能一小部分是其他的病毒性肺炎。要加强对这部分病人的单独隔离,以防止交叉感染。其他有些省份由于病人相对较少,可以有充足的核酸检测试剂用于诊断;有的省份用核酸或(和)CT,不太会存在检测工具瓶颈造成的漏报和错报。

人物周刊:这回像北京、上海、武汉等多地的多家研究机构,在疫情初期就在西方的杂志上发表了研究成果。

张作风:实际上发表文章非常好,有利于国际交流,也说明了疫情在世界上的透明化。而且发在这么好的杂志上,要为中国的研究人员感到骄傲。不过我感觉这回国内科研队伍和疫情暴发现场的防控人员没有明确的交流。似乎发文章、做研究得出来的结论,没有及时用到现场上来,以帮助现场控制疫情。

人物周刊:比如中国科学家很早就确定了病原体,分离毒株很快。

张作风:2020年1月5日上午,上海公共卫生临床中心就从标本中检测出类新型冠状病毒,获得了该病毒的全基因组序列,并且立即上报,很快国外也发布了这一消息。这个速度和成果是非常了不起的。

后来我们知道,最初发病的四例确诊患者中,有三例无华南海鲜市场暴露史。这就预示着可能有其他的传染源,其他的传染源是什么呢?是不是当时已经有“人传人”了?但感觉没有细细地去追查这个关键线索。

如果不能肯定传染源头一定就是在海鲜市场,这个时候要有综合性的考虑,要把其他可能的一些来源和暴露(史)都考虑进去。因为只有包括了有暴露和没有暴露的样本,你才能进行比较,最后才能知道什么是病因。它不是一个标准的问题,是一个基本的流行病学概念的问题。

早在2019年12月26日,湖北省中西医结合医院医生张继先就报告过家庭聚集性的传染。但有关部门到2020年1月中传递出的信息还是“目前还无明确证据说明人传人,可防可控”。

前几天我在加州大学洛杉矶分校做报告讲过,我做流行病学研究到现在,“呼吸道传染病不传人”的还基本上没看到过,不符合常识。不知道当时说“没有证据人传人”这个判断到底是从哪里来的,有什么样的依据。从现场扑灭新发传染病的角度,首先应该考虑的是,“没有证据能证明不是人传人”,并采取“人传人”的防控措施来控制疫情暴发。

人物周刊:你举过1854年伦敦霍乱暴发的例子。当时英国医生斯诺到霍乱最严重的地区,按照发病的地理分布和水源的地理分布有关,发现了来自某水厂的供水可能是传染源,及时关闭了可能污染的饮用水,迅速阻断了霍乱的流行。近40年后,霍乱的病原体才得以发现。所以,哪怕是不确定病因,也可以先采取最严格的预防措施?

张作风:完全可以这么做。你说吸烟得肺癌,大家都接受这个忠告了。那关于吸烟和膀胱癌的关联,吸烟如何引起膀胱癌,我们确实也没弄得很清楚,那么要不要叫人家戒烟?当然还是要。不能等病因全部搞清楚再来采取预防措施。

人物周刊:关于可能存在其他的污染点的信息,公开出来已经是1月26日了。当天美国《科学》杂志网站在线发文,题为《武汉海鲜市场可能不是新病毒在全球传播的源头》。从流行病学的研究来说它很有意义,但从追堵“传染源”和隔离来说,这个时间来做还有很大效果吗?

张作风:看你何时隔离、隔离谁了。早期病人很少,就是十几例对吧?你把这些人和密切接触的人群,隔离起来,数量并不多。就算把所有海鲜市场的(摊贩)全部隔离,也是很少一点人。如果(早期)找到其他的传染源,隔离也都是小范围、很少的人,那么10天或者两个礼拜,就应该能找到一个线索。一旦有线索就可以采取措施。

2月9日,一位拨打过“96120”的发热病人在湖北省孝感市孝南区卧龙乡卫生院接受检查,副院长徐运桢在门外等候,用手机把处置信息反馈给“96120”平台。为抗击新冠肺炎疫情,孝感市开通“96120”热线,24小时接听市民来电  图 / 新华社记者 胡虎虎

“新冠病毒有点狡猾,但检测不准有很多因素”

人物周刊:非典当时是“症状在前,传染在后”;和这次新冠肺炎里渐渐发现的“无症状感染”,有明显的不同?

张作风:无症状传播这个问题,有可能是这个人身上病毒的毒力不是太高,它不足以引起这个人的症状。那他传给他人,症状也许会重、也许会轻一点,这个还是要认真地再看一看,去发现无症状传播的人占多大的比例,继续观察感染者症状的轻重。

人物周刊:有的病人数次核酸检测都呈阴性,最后测出阳性。许多人感叹新冠病毒的不可捉摸和可能存在的变异性。

张作风:最近是有很多核酸检测“假阴性”的例子。这次的新冠病毒确实比较“狡猾”,但这里面还涉及一些其他因素。

对患者采集口咽拭子主要是从咽喉采集。但这个病变也可能在下呼吸道里(到肺里)。从道理上来说,肺泡灌洗液或者是痰液里面,病毒浓度会更高一点。所以取样的部位可能会对结果有些影响。第二点,核酸的测试要把RNA提出来,需要实验室非常清洁,操作很严格。因为RNA很容易受到污染。一旦受到污染,那不仅是假阴性,假阳性也会出现。

人物周刊:非典的研究当中,有对几位“超级传播者”行动轨迹的详细追溯。这次到目前为止,也有发现一些“超级传播者”?掌握他们的活动轨迹、传播路径,对疫情防控有怎样的帮助?

张作风:这次疫情里的“超级传播者”已经有了。例如一个英国男子参加1月20日至22日在新加坡举行的一个商业会议,有一百多人参加了此次会议,其中包括至少一名来自湖北省的中国人。他那个轨迹图很清楚:在法国阿尔卑斯山度假时将病毒传染给了家庭成员和朋友,最后在英国被确诊。感染者中,至少有五人在法国、五人在英国、一人在西班牙住院。国内当然也有,1月21日曝出的,脑神经外科一位病人感染了14个护士和医生,有可能他就是“超级带毒者”,也有可能这些医生护士都没有做好足够的防护。

人物周刊:港大的管轶教授曾表示,非典时60%到70%的感染都是来自这种“超级传播者”,因为传播链非常清晰,所以封堵这几个人就够了。但这一次新冠病毒,因为传播已经全面铺开,做流行病学调查已经是不可能完成的任务。是这样吗?

张作风:他可能讲的是武汉的情况,其他省份还是搞得比较清楚的。比如天津商场里面那五个人,路径图非常清楚。重庆的一个例子,最后发现两个不认识的人是在一台公交车上面相聚,造成了感染。但武汉的病毒最初从哪里来的?这个事情真的是不怎么清楚。

新型冠状病毒电镜照片 / 国家病原微生物资源库(中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所)

“中国的各级疾控中心没有权力发布疫情”

人物周刊:1910年冬,中国东北鼠疫大流行,伍连德博士赴哈尔滨主持防治工作,发现了鼠疫的罪魁祸首——旱獭,修正了医学界关于鼠疫不会人传人的错误观念,在四个月内遏制住了疫情。1988年毛蚶引起的上海甲肝大流行,31万人发病,死亡仅31人。这两个疫情案例,给后人留下怎样的启示?

张作风:第一是要有公共卫生预防医学的专业训练。在控制疾病的流行过程中,专业人员一定要有医学以及公共卫生的训练。伍连德博士是在美国约翰斯·霍普金斯大学受的公共卫生训练,所以这方面概念是比较清楚的。在疫情控制的过程中,就可以根据科学知识储备发现病因,切断传播途径。

第二是让专业人员做专业的事情。我读到的关于伍连德博士控制霍乱的故事中,知道当时的管理者是完全放手让他来控制霍乱疫情的。在处理疫情过程中,要让公共卫生的人来做,从开始的流行病病因学调查,到后来的切断传播、隔离病人、保护健康人群。

第三要信息透明化。要让群众知道疫情的发生和传染病的严重性,知道怎么来保护自己。如果信息清晰,并利用媒体来让群众了解究竟发生了什么、怎么预防的话,很有利于流行病的控制。上海1988年甲型肝炎的流行,当时主持防疫的上海市副市长谢丽娟是医生出身,她就是把信息公开,让老百姓知道,把甲型肝炎疫情在很短时间内有效地控制下来。

1988年,上海市发生了甲肝流行,引起流行的主要原因是市民食用了被甲肝病毒感染的毛蚶,该次流行共造成约31万人发病 (资料图)

人物周刊:据了解,中国疾控中心有直报系统,在几个小时内就能把信息上达国家机构,但他们并没有向公众发布疫情的权力。根据你的经验,西方国家的疾病防控体系如何运作?

张作风:是,在中国,疾控体系不是政府部门,只是事业单位。发布疫情,要由卫健委来主导。

西方国家在发生新发传染病时,各个国家的反应是不一样的。在美国,如果有新发传染病,是由美国的疾病控制中心来进行疫情有关调查,制定预防和控制措施。美国的疾病控制中心是一个有独立权力的机构,它有权力来发表数据,有权力来带领自己的这个团队去参加控制新发的传染病,通过科学研究来开发诊断试剂盒以及制备预防的疫苗,制定有关这个新发传染病的一些法规。其功能和权力和中国的疾控中心有着非常大的区别。第一他们是政府的专家雇员,待遇高,专业的要求也高;第二他们可以在防控中行使权力,比如每天发放疫情、建议旅行限制等等;第三,他们参加世界各国新发传染病的控制过程,积累了丰富的经验。

在美国很少用全民动员或强行隔离的这个手段来预防和控制新发传染病。当然在新发传染病防控的过程中,也有一些有关的法律法规。比如说美国要求从武汉回来的人要自我隔离14天。如果有人违规的话,可能被罚款5000美元,或者判一年以下有期徒刑。当法律用在疾病控制当中,有时候也会发挥效果。

2月7日,武汉中华路街道,西城壕社区党委书记翁文静(右二)与志愿者柳莹(右三)、张琦(右一)上街进行防疫宣讲  图 / 新华社记者 肖艺九

人物周刊:中国疾控中心原副主任杨功焕在接受DeepTech采访时认为,应该把疾控工作详细分解以后,某些部门合并到卫生局,这样卫生局就不仅仅只是一个行政管理部门。

张作风:中国疾控中心和各省市县的疾控中心,多年来经历了不少改变。从国家层次上来说,1983年成立了预防医学中心,1986年成立了预防医学科学院。2002年在预防医学科学院的基础上,成立了全国的疾控中心。

在省市和县里,早期都有防疫站。1950年代从苏联引进疾病防治的系统,国家的疾控中心成立以后,各个层次的防疫站转变为疾控中心,当时疾控中心也进行了改组,比如说把监测所从疾控中心分出去。所以中国的疾控中心在下面有很多分支。

要对这么大的机构进行彻底改组非常困难。我的建议,应该把疾控中心从事业单位变成行政单位,同时给予疾控中心相对比较独立的权力,例如发布疫情、指导疾控过程、培训专业人员的功能。这样可以保持人员不流失,避免行政干预。

人物周刊:在疫情中,疾控中心和公共卫生从业者是怎样的角色?

张作风:中国著名流行病学家曹广文教授打过一个比方:如果把疫情比作一头疯牛,公共卫生预防就是(在疫情发生的早期)抓住牛鼻子。把绳子穿在牛鼻子里面,抓住鼻子,你就能控制住这个疯牛,它怎么跳也跳不起来。相反,在疫情晚期,大批病人生病到医院就医就是牛尾巴。无论你怎么抓牛尾巴,它都是在疯跑。没预防,就没抓到重点,重点是在早期预防。

一般来说,在疫情暴发流行的时候,流行病学家是领头人,他应该协调临床各科医生、协调实验室,协调病毒学家,来作为一个团队的领导。SARS的时候,中国很多流行病学家出来出谋划策、领导工作,做了好多事情,但这次全线静悄悄。最近几天,终于看到国家卫健委新增的专家名单,好多流行病学的专家都进专家组了。

在国家、省市都有疾控中心,最后到达医院,叫保健科。这个预防保健科的功能实际上就是做公共卫生的。有好多公共卫生的任务,都是由疾控中心下达到下面的医院。地方的卫生局,都把做不做预防,纳入医生的考核指标

有时候有的医生会不了解,说我们看病人就行了,为什么还要做公共卫生?

中国有一句老话叫“上医治未病”,最高明的医生是治疗那些没有发生的病。

比如说厕所干净了,肠道传染病就会减少了。肠道传染病一减少,病人就少了。从慢性病来看,你减肥的话,癌症、心脏病、糖尿病也可以减少。就这么简单。从急性病来看也是一样,要是很早就让群众不吃野生动物,新冠病毒很可能就预防掉了。

国内吃饭大家都是不用公筷的。大家一桌子人坐下来,你也去吃一口,我也吃一口,这个是最容易引起粪口传播的。中国有很高比例的胃螺旋杆菌感染,这次新冠病毒也可能通过粪口传播,通过分餐制都可以起到预防作用。

2020年2月13日,张作风在洛杉矶中文电视18台接受对冠状病毒的访谈  图 / 受访者提供

人物周刊:这十几年来,公共卫生研究的发展和地位怎样?

张作风:其实SARS以后,国家在公共卫生上投资了好多钱,有段时间整个系统都做得很有声色。但后来因为不受重视,好多人才都跑掉了。工资低,待遇不好,队伍也建设不起来。

这次各个公共卫生机构都积极参加了防控,各层次的疾控中心是最辛苦的,因为大部分的工作都落在他们身上,很多疾控中心都是24小时在干活,在默默无闻地做工作。像中国疾控中心的流行病学首席专家吴尊友,这次也在现场,他是我们加州大学洛杉矶分校毕业的。

人物周刊:关于“拐点”的预测,兰开斯特大学研究团队预计是2月26号,耶鲁大学说是2月21号。你的看法是?

张作风:如果湖北所有潜在病人都能诊断出来的话,我们就可能看到确诊病例的高峰,也才能看到随后疫情的平台期和“拐点”,否则难谈全国的“拐点”。

在其他地方,我感觉已经出现了一些很好的转变。像北京、上海这几天新增确诊病例都在10例以下。有发烧的人躲在汽车后备箱,想混进上海,也给找出来了。这些地方的封闭管理还是比较有效的。我估计这一次北京上海回城的人潮,因为有力的隔离措施,对两地的疫情影响也不会太大。

如果说某个地区,最后一例病人治好后28天,新增确诊病例都是零的话,那就可以说这个地方不是疫区了。但是一方面病例清零,一方面还要让人家进来,这也是蛮头大的事情。

而像河南、湖南、安徽、江西,这四个地方,可能要关注关注他们,他们现在每天的新增确诊病例还比较多。

另外就是血清抗体近期研发和生产出来,与核酸检测方法联合使用,能作为更有效和准确的诊断依据,这也是个好消息。

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